Diabetes Mellitus na APS: Rastreio, Diagnóstico e Manejo Prático
Guia completo para o manejo do Diabetes Mellitus tipo 2 na Atenção Primária. Critérios diagnósticos, metas glicêmicas, escalonamento terapêutico e quando encaminhar.
O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é uma das condições crônicas mais prevalentes na Atenção Primária à Saúde (APS). Estima-se que mais de 16 milhões de brasileiros vivam com diabetes, e a maioria dos casos é diagnosticada e acompanhada nas Unidades Básicas de Saúde (UBS). Um manejo adequado na APS reduz complicações, internações e mortalidade.
Rastreio: Quem Investigar?
De acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e do Ministério da Saúde, o rastreio deve ser realizado em adultos assintomáticos com fatores de risco:
- •Idade ≥ 45 anos
- •Sobrepeso ou obesidade (IMC ≥ 25 kg/m²)
- •Histórico familiar de DM em parente de 1º grau
- •Hipertensão arterial sistêmica (≥ 140/90 mmHg ou em uso de anti-hipertensivo)
- •Dislipidemia (HDL < 35 mg/dL ou triglicerídeos > 250 mg/dL)
- •Diabetes gestacional prévio ou macrossomia fetal
- •Síndrome dos ovários policísticos (SOP)
- •Sedentarismo
- •Acanthosis nigricans ou sinais de resistência insulínica
- •Pré-diabetes em exame anterior (glicemia de jejum 100-125 mg/dL ou HbA1c 5,7-6,4%)
Critérios Diagnósticos
O diagnóstico de DM2 pode ser confirmado por qualquer um dos seguintes critérios, repetidos em duas ocasiões distintas (exceto se sintomas clássicos + glicemia ≥ 200 mg/dL):
| Exame | Normal | Pré-diabetes | Diabetes |
|---|---|---|---|
| Glicemia de jejum | < 100 mg/dL | 100–125 mg/dL | ≥ 126 mg/dL |
| HbA1c | < 5,7% | 5,7–6,4% | ≥ 6,5% |
| TOTG 2h | < 140 mg/dL | 140–199 mg/dL | ≥ 200 mg/dL |
| Glicemia aleatória* | — | — | ≥ 200 mg/dL |
* Glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL com sintomas clássicos (poliúria, polidipsia, perda de peso) confirma o diagnóstico em amostra única.
Metas Terapêuticas
As metas devem ser individualizadas conforme idade, comorbidades e risco de hipoglicemia:
| Perfil do Paciente | HbA1c Alvo | Glicemia de Jejum | Glicemia Pós-prandial |
|---|---|---|---|
| Adulto sem comorbidades graves | < 7,0% | 80–130 mg/dL | < 180 mg/dL |
| Idoso funcional (sem fragilidade) | < 7,5% | 90–150 mg/dL | < 180 mg/dL |
| Idoso frágil / comorbidades graves | < 8,0–8,5% | 100–180 mg/dL | < 200 mg/dL |
| Gestante com DM prévio | < 6,0% | < 95 mg/dL | < 140 mg/dL (1h) |
Tratamento Não Farmacológico
A mudança de estilo de vida é a base do tratamento e deve ser prescrita para todos os pacientes, mesmo quando em uso de medicação:
- •Alimentação saudável: reduzir açúcares simples e ultraprocessados, priorizar fibras, vegetais e grãos integrais
- •Atividade física: mínimo 150 min/semana de exercício aeróbico moderado + fortalecimento muscular 2x/semana
- •Perda de peso: redução de 5–7% do peso corporal melhora significativamente o controle glicêmico
- •Cessação do tabagismo: fator de risco cardiovascular independente
- •Educação em saúde: autocuidado, automonitoramento glicêmico quando indicado
Escalonamento Terapêutico — Passo a Passo
O Ministério da Saúde e a SBD recomendam escalonamento progressivo. A Metformina é a droga de primeira linha para todos os pacientes com DM2 sem contraindicação:
1º Passo: Metformina
- •Dose inicial: 500 mg 1x/dia (às refeições para reduzir efeitos GI)
- •Titulação: aumentar 500 mg a cada 1–2 semanas
- •Dose alvo: 1.500–2.000 mg/dia (dividida em 2–3 tomadas)
- •Dose máxima: 2.550 mg/dia
- •Contraindicação: TFG < 30 mL/min (ajustar dose se 30–45 mL/min)
- •Monitorar vitamina B12 anualmente (uso crônico causa deficiência)
2º Passo: Adicionar Sulfonilureia
Se HbA1c permanecer acima da meta após 3 meses com dose otimizada de metformina. Opções disponíveis na RENAME/SUS:
- •Gliclazida MR 30–120 mg/dia (preferível — menor risco de hipoglicemia)
- •Glibenclamida 2,5–20 mg/dia (maior risco de hipoglicemia — evitar em idosos e DRC)
3º Passo: Insulinização
Indicada quando HbA1c persiste acima da meta com terapia oral combinada otimizada, ou em situações específicas:
- •Insulina NPH bedtime: iniciar 10 UI (ou 0,1–0,2 UI/kg) à noite
- •Titulação: aumentar 2 UI a cada 3 dias até glicemia de jejum na meta
- •Manter metformina associada (reduz dose de insulina necessária)
- •Suspender sulfonilureia se risco de hipoglicemia
- •Insulinização plena: adicionar insulina regular pré-prandial se necessário
Monitoramento na APS
O acompanhamento regular é fundamental para prevenir complicações micro e macrovasculares:
| Exame / Avaliação | Frequência |
|---|---|
| HbA1c | A cada 3–6 meses |
| Glicemia de jejum | A cada consulta |
| Perfil lipídico | Anual (ou a cada 6 meses se alterado) |
| Creatinina + TFG (CKD-EPI) | Anual |
| Microalbuminúria (RAC) | Anual |
| Fundo de olho | Anual (retinopatia diabética) |
| Exame dos pés | A cada consulta (monofilamento + inspeção) |
| ECG | Anual se fatores de risco CV |
| TSH | Ao diagnóstico (DM1) / conforme clínica (DM2) |
| Peso, PA, circunferência abdominal | A cada consulta |
Exame dos Pés: Checklist Rápido
O pé diabético é uma das complicações mais preveníveis. Em toda consulta na APS, realizar:
- •Inspeção: deformidades, calos, fissuras, micoses, úlceras
- •Teste do monofilamento 10g: 4 pontos plantares (hálux, 1º, 3º e 5º metatarso)
- •Palpação de pulsos (tibial posterior e pedioso dorsal)
- •Classificação de risco: 0 (sem neuropatia) a 3 (úlcera/amputação prévia)
- •Orientar: calçados adequados, higiene, não andar descalço, corte reto das unhas
Quando Encaminhar ao Especialista?
A maioria dos pacientes com DM2 pode ser manejada inteiramente na APS. Considerar encaminhamento para endocrinologia ou especialidade quando:
- •DM tipo 1 confirmado ou suspeito (anti-GAD, anti-IA2)
- •HbA1c persistentemente > 9% apesar de terapia otimizada por 6+ meses
- •Necessidade de insulinização plena com dificuldade de ajuste
- •Complicações avançadas: retinopatia proliferativa, nefropatia (TFG < 30), pé diabético grau 2–3
- •Gestante com DM prévio (pré-natal de alto risco)
- •Hipoglicemias graves recorrentes
- •Suspeita de diabetes secundário (pancreatite, Cushing, etc.)
Calculadoras Úteis no APS Flow
No APS Flow, você encontra calculadoras validadas que auxiliam no manejo do diabetes na rotina da UBS:
- •CKD-EPI (Taxa de Filtração Glomerular) — monitorar função renal
- •IMC (Índice de Massa Corporal) — avaliar sobrepeso/obesidade
- •Risco Cardiovascular (Framingham/ASCVD) — estratificar risco
- •FINDRISC — rastreio de risco para DM2
- •Dose de Insulina — cálculo de dose por peso
Referências
- •Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Diretrizes 2024-2025.
- •Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica nº 36 — Diabetes Mellitus.
- •American Diabetes Association (ADA). Standards of Care in Diabetes, 2025.
- •NICE Guidelines. Type 2 diabetes in adults: management (NG28).
- •Protocolo RENAME — Relação Nacional de Medicamentos Essenciais.